Katastrofa samolotu CASA w Mirosławcu

23 stycznia 2008 r., pod Mirosławcem w Zachodniopomorskiem, rozbił się samolot wojskowy CASA. Zginęło 20 osób, w tym 16 wysokich rangą oficerów, jednych z najważniejszych w Polskich Siłach Powietrznych. Była to największa tragedia w dziejach naszego lotnictwa wojskowego.

Maszyna rozbiła się w trakcie podchodzenia do lądowania na lotnisku 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu. Należała ona do krakowskiej 13. Eskadry Lotnictwa Transportowego. Żołnierze wracali z konferencji poświęconej właśnie bezpieczeństwu lotnictwa. Samolot odbywał lot na trasie Warszawa - Powidz - Poznań - Krzesiny - Mirosławiec - Świdwin - Kraków. Na miejsce katastrofy przybył premier RP Donald Tusk, a także kierownictwo MON, przedstawiciele prezydenta, a także Szef Sztabu Generalnego Wojska Polskiego gen. Franciszek Gągor oraz dowódca Sił Powietrznych gen. Andrzej Błasik. Jest to trzecia katastrofa w Polsce pod względem ilości ofiar.

Lista ofiar katastrofy samolotu transportowego CASA

Z 1. Brygady Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie:

- generał brygady pilot Andrzej Andrzejewski – dowódca brygady

- podpułkownik pilot Zdzisław Cieślik – szef szkolenia

- major pilot Robert Maj - szef sekcji szkolenia lotniczego

- major Mirosław Wilczyński - szef sekcji techniki lotniczej

Z 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu:

- pułkownik pilot Jerzy Piłat - dowódca bazy

- podpułkownik Dariusz Pawlak - szef sekcji techniki lotniczej

Z 8. Eskardy Lotnictwa Taktycznego w Mirosławcu:

- major pilot Grzegorz Jułga - zastępca dowódcy eskardy

- kapitan pilot Paweł Zdunek - dowódca klucza lotniczego

- kapitan pilot Karol Szmigiel – dowódca klucza technicznego

Z 21. Bazy Lotniczej w Świdwinie:

- pułkownik pilot Dariusz Maciąg - dowódca bazy

- major Piotr Firlingier - szef sekcji techniki lotniczej

Z 22. Bazy Lotniczej w Malborku:

- podpułkownik Zbigniew Książek - zastępca dowódcy bazy

Z 40. Eskardy Lotnictwa Taktycznego w Świdwinie:

- podpułkownik pilot Wojciech Maniewski – dowódca eskardy

- kapitan pilot Leszek Ziemski - instruktor bezpieczeństwa lotów

- kapitan Grzegorz Stepaniuk - szef techniki lotniczej

A także:

- major Krzysztof Smółka z dowódca Sił Powietrznych

Załoga:

- major Jarosław Haładus

- porucznik pilot Robert Kuźma - dowódca załogi

- porucznik pilot Michał Smyczyński - drugi pilot

- sierżant Janusz Adamczyk - technik pokładowy

To pierwsza katastrofa Casy na świecie – podkreśla Grzegorz Hołdanowicz. To jest jeden z najbardziej bezpiecznych samolotów naszego lotnictwa. Maszyny te – jak zaznacza - latają bardzo dużo i są drugie w kolejności, jeśli chodzi o najmniejszą awaryjność. Mało prawdopodobne więc, by doszło do awarii. Pojawiają się także spekulacje, że przyczyną tragedii mogły być złe warunki pogodowe. Robert Rochowicz z miesięcznika "Nowa Technika Wojskowa" twierdzi jednak, że nawet jeśli w momencie podchodzenia do lądowania padał deszcz lub śnieg, to nie były to warunki, które uniemożliwiałyby lądowanie samolotowi tego typu. Nagłe i gwałtowne oblodzenie to też prawdopodobna hipoteza przyczyny wypadku - uważa wieloletni badacz katastrof lotniczych, profesor Politechniki Warszawskiej Jerzy Maryniak. Specjaliści nie wykluczają, że samolot zawadził o drzewa lub zderzył się z dużym ptakiem. Jeśli tak było, musiało się to zdarzyć na moment przed katastrofą – zaznacza Tomasz Szulc, naukowiec związany z magazynem „Nowa Technika Wojskowa”. Jeśli na pokładzie samolotu działoby się coś złego wcześniej, to na pewno piloci przekazaliby informacje na ziemię.Z naszych informacji wynika, że wieża kontroli lotów w Mirosławcu do końca miała kontakt z pilotem wojskowego samolotu - powiedział RMF FM major Bogdan Ziółkowski, oficer prasowy 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu. Wojskowy nie chciał jednak ujawniać szczegółów. Wiadomo, że maszyna była na gwarancji do 16 lipca 2008 r.; silniki miały gwarancję do 2009 r. Wojskowi, z którymi rozmawiał reporter RMF FM Paweł Żuchowski, nie wierzą w to, aby przed startem maszyna mogła mieć usterkę. Przyczyny ustala specjalna komisja, która pracuje na miejscu tragedii.Dowódca Sił Powietrznych podjął decyzję o wstrzymaniu do odwołania lotów samolotów typu CASA C-295M. Zakaz dotyczy również maszyn, które znajdują się obecnie za granicą. Marszałek Sejmu Bronisław Komorowski uważa, że minister Bogdan Klich będzie musiał teraz zwrócić się o pomoc do sojuszników z NATO.

Szereg przyczyn katastrofy

Komisja Badania Wypadków Lotniczych wskazała szereg czynników, które przyczyniły się do katastrofy, m.in.: zły dobór załogi, niewłaściwy podział uwagi w locie, wyłączenie dźwiękowych sygnalizacji alarmowych i błędy we współpracy pomiędzy pilotami i kontrolerami lotu, którzy posługiwali się różnymi jednostkami wysokości i ciśnienia. Najprawdopodobniej piloci próbowali znaleźć na ziemi światła pasu startowego i nie zauważyli, że samolot się przechyla – tym bardziej, że sygnały ostrzegawcze zostały wyłączone. Załoga straciła orientację, dlatego maszyna wojskowa z impetem uderzyła w ziemię.

28 marca 2008 roku Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego opublikowała Protokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 – wypadku ciężkiego (katastrofy lotniczej) samolotu CASA C-295M numer 019, zaistniałego w 13. eskadrze lotnictwa transportowego z KRAKOWA, dnia 23 stycznia 2008 r. o godz. 19.07. Komisja stwierdziła w jego treści, że bezpośrednią przyczyną katastrofy było nieświadome doprowadzenie przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, w wyniku nieprawidłowego rozłożenia wagi w kabinie powodujące postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią.

Ponadto komisja ustaliła czynniki mające wpływ na przyczynę katastrofy. Były to czynniki następujące:

• niewłaściwy dobór załogi,
• niewłaściwa współpraca załogi w kabinie,
• niekorzystne warunki atmosferyczne,
• dezorientacja przestrzenna załogi w wyniku niewłaściwego podziału uwagi w czasie lotu bez widoczności ziemi,
• wyłączenie sygnalizacji dźwiękowej urządzenia EGPWS, pozbawiające załogę informacji o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi oraz nadmiernym przechyleniu samolotu,
• brak obserwacji wskazań radiowysokościomierza,
• brak obserwacji przyrządów pilotażowo-nawigacyjnych w końcowym etapie drugiego podejścia do lądowania,
• nieumiejętne sprowadzanie samolotu do lądowania przez kontrolera ruchu lotniczego precyzyjnego podejścia,
• niewłaściwe komendy radiowe kontrolera ruchu lotniczego precyzyjnego podejścia, sugerujące w ostatniej fazie lotu przeniesienie uwagi załogi na zewnątrz kabiny samolotu,
• błędna interpretacja wskazań wysokościomierzy przez załogę,
• próba nawiązania kontaktu wzrokowego załogi z obiektami naziemnymi podczas lotu bez widoczności ziemi - niezgodnie z obowiązującymi procedurami,
• niewłaściwa analiza warunków atmosferycznych przez załogę przed lotem,
• brak decyzji dotyczącej wysokości (minimalnej wysokości zniżania).

Komisja ustaliła także okoliczności sprzyjające zaistnieniu katastrofy:

• brak wyszkolenia drugiego pilota na samolocie CASA C-295M w warunkach, w jakich odbywało się wykonywanie zadania,
• brak doświadczenia dowódcy załogi w wykonywaniu lotów na tej wersji samolotu,
• wykorzystywanie dodatkowych, podręcznych pomocy nawigacyjnych przez załogę ze względu na niepełne wyposażenie samolotu,
• brak doświadczenia dowódcy załogi w wykorzystywaniu radiolokacyjnego systemu lądowania przy minimalnych warunkach atmosferycznych,
• brak doświadczenia kontrolera ruchu lotniczego precyzyjnego podejścia lotniska Mirosławiec w sprowadzaniu samolotów innych niż Su-22,
• nieumiejętne doprowadzenie samolotu do strefy ruchu lotniskowego przez kontrolera ruchu lotniczego stanowiska kontroli zbliżania,
• brak właściwych procedur podejścia do lądowania w obowiązujących dokumentach normatywnych,
• posługiwanie się różnymi jednostkami miar przez załogę i kontrolerów,
• niesprawność nawigacyjnego systemu lądowania ILS, która uniemożliwiała wykorzystanie tego systemu w samolocie,
• błędne określenie i przekazywanie informacji o warunkach minimalnych do lądowania na lotnisku Mirosławiec.

Z uwagi na wielość czynników mających wpływ na wydarzenie się katastrofy oraz okoliczności sprzyjających do jej zaistnienia komisja zakwalifikowała zdarzenie jako zdarzenie lotnicze o niewłaściwej organizacji lotów oraz stwierdziła niewłaściwą organizację szkoleń lotniczych w 13. Eskadrze Lotnictwa Transportowego wynikających z wykonywania przez załogę zadań lotniczych w sposób i w warunkach nieodpowiadających poziomowi ich wyszkolenia oraz z powodu niedoskonałości przepisów normujących ten proces. Wpływ na zdarzenie miało niewłaściwe działanie służb lotów w zakresie kontroli ruchu lotniczego i kierowanie zabezpieczeniem przelotu spowodowane błędną oceną sytuacji i podjęciem niewłaściwej decyzji oraz nieprawidłowa, niezgodna z instrukcjami eksploatacja statku powietrznego przez załogę

Okoliczności katastrofy badała Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych w składzie:

Przewodniczący – płk mgr inż. Zbigniew Drozdowski – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów

Zastępca – płk pil. dr Adam Ziółkowski – Dowództwo Sił Powietrznych

Sekretarz – płk rez. mgr inż. Andrzej Bałdys – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów

Członkowie:

1. płk pil. mgr inż. Paweł Kowalczyk – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
2. płk mgr inż. Mirosław Wierzbicki – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
3. ppłk mgr inż. Dariusz Majewski – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
4. ppłk rez. mgr inż. Mirosław Milanowski – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
5. mjr mgr inż. Leszek Filipczyk – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
6. st. chor. szt. rez. Mariusz Banasiak – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
7. płk mgr inż. Zbigniew Chrzan – Sztab Generalny Wojska Polskiego
8. ppłk mgr inż. Ireneusz Kurdziałek – Dowództwo Sił Powietrznych
9. mjr mgr inż. Janusz Niczyj – Dowództwo Sił Powietrznych
10. mjr mgr inż. Jacek Kopański – 1. Brygada Lotnictwa Taktycznego
11. płk pil. mgr inż. Mirosław Jemielniak – 8. Baza Lotnicza Kraków
12. mjr mgr inż. Krzysztof Fiedziuk – 3. Brygada Lotnictwa Transportowego
13. mjr pil. mgr inż. Krzysztof Janica – 3. Brygada Lotnictwa Transportowego
14. mjr mgr inż. Zbigniew Wojton – LKSL
15. ppłk rez. dr inż. Janusz Szymczak – Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych
16. mjr rez. mgr inż. Bogusław Czechowicz – Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych
17. mjr rez. mgr inż. Mirosław Napurka – Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych
18. mjr lek. Bogusław Biernat – Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
19. ppłk rez. dr n. med. Marian Macander – Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
20. kpt. mgr inż. Tomasz Czuchman – 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego
21. kpt. pil. inż. Piotr Kotłowski – 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego
22. kpt. mgr inż. Daniel Kubić – 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego
23. kpt. mgr inż. Mirosław Kuczyński – 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego
24. kpt. mgr inż. Szymon Strojec – 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego

Eksperci:

1. ppłk mgr inż. Mirosław Szapel – 36. Specjalny Pułk Lotnictwa Transportowego
2. technik Jerzy Surmak – Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych.